INSCHRIJVEN

 

Welkom in onze praktijk. Indien u woont in de postcode gebieden 2311, 2312, 2315 of 2316 EN u heeft nog geen huisarts in leiden, kunt u zich inschrijven. Na het ontvangen van onderstaand formulier zal de assistente een dossier voor u aanmaken en uw medische gegevens bij uw vorige huisarts opvragen.

 

Het is belangrijk dat u uw vorige huisarts ook zelf laat weten dat u bent overgestapt. Pas dan kan hij uw medisch dossier doorsturen.

 

Vanwege de grote hoeveelheid aanmeldingen die we regelmatig krijgen kunnen we de inschrijvingen niet altijd gelijk verwerken. U bent pas ingeschreven als u een bevestiging daarvan heeft gehad. Dit kan helaas in uitzonderlijke gevallen enkele weken duren.

 

Let op: de oranje onderdelen moeten ingevuld zijn om de aanmelding te kunnen verwerken.

 

 

Inschrijven is nu niet mogelijk. Wij verwerken eerst de lopende inschrijvingen

 

 

Achternaam:

Email:

Submitting Form...

The server encountered an error.

Dank voor uw aanmelding!

 

Uw inschrijving is pas definitief als u een bevestiging van ons hebt ontvangen.

Telefoon:

Meisjesnaam: Indien anders dan 'Achternaam'

Voornamen:

Tussenvoegsels:

Voorletters:

Geboortedatum: 15-01-1980

Geboorteplaats:

Straat:

Huisnummer + toevoeging:

Postcode:

Plaats:

Burgerlijke staat:

BSN:

Zorgverzekeraar:

Verzekeringsnummer: Vaak gelijk aan BSN

Vorige huisarts: Noteer 'geen' als u nooit een huisarts had

Adres/plaats vorige huisarts:

Geslacht:

M

V

Vorige apotheek: Voor zonodig opvragen gegevens

Adres/plaats vorige apotheek:

Nieuwe apotheek: Indien al bekend

Opmerkingen:

Beroep/opleiding: